O plano negou meu tratamento. O que fazer primeiro?

Se o plano de saúde negou um exame, uma cirurgia, um medicamento ou uma terapia, o primeiro passo é pedir a negativa por escrito, com o motivo. Depois, reúna um relatório médico detalhado e registre uma reclamação na ANS. Se houver urgência, procure um advogado logo: a Justiça pode decidir de forma provisória no início do processo.

1. Peça a negativa por escrito

Ligue ou escreva para o plano e peça que a recusa seja informada por escrito, com o número do protocolo, o motivo e a cláusula do contrato ou a regra em que se baseia. Desde 1º de julho de 2025, a operadora é obrigada a informar por escrito toda negativa de cobertura, com o motivo, mesmo sem pedido do beneficiário, em documento que possa ser impresso ou baixado (Resolução Normativa ANS nº 623/2024). O consumidor também tem direito à informação adequada e clara sobre o serviço contratado (Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III).

Esse documento é importante por um motivo prático: nos pedidos de tratamento fora do rol da ANS, o Supremo Tribunal Federal passou a exigir que o juiz verifique se houve pedido prévio ao plano e a negativa, a demora ou a falta de resposta (ADI 7265, julgada em 18/9/2025). Anote também datas, nomes de atendentes e protocolos de cada contato.

2. Peça ao médico um relatório completo

O relatório deve explicar o diagnóstico, o tratamento indicado e por que ele é necessário, o risco de esperar e, se for o caso, por que as alternativas da lista da ANS não servem para o paciente. Quanto mais claro e fundamentado, melhor.

3. Registre reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar recebe reclamações pelos seus canais oficiais e cobra uma resposta da operadora. A reclamação fica registrada e pode resolver o problema sem processo. Você também pode pedir a reanálise da negativa à ouvidoria da própria operadora.

4. Se for urgente, não espere

A lei torna obrigatória a cobertura nos casos de emergência, quando há risco imediato de vida ou de lesão irreparável declarado pelo médico, e de urgência, decorrentes de acidente pessoal ou de complicação na gestação (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C). Nesses casos, o STJ considera abusiva a carência superior a 24 horas contadas da contratação (Súmula 597).

Quando a demora pode causar dano, é possível pedir à Justiça uma decisão provisória, chamada tutela de urgência, logo no início do processo. Ela exige elementos que mostrem a probabilidade do direito e o perigo da demora (Código de Processo Civil, art. 300). A decisão depende da análise do juiz em cada caso.

E se o tratamento não estiver no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos devem cobrir. A lei admite cobertura de tratamento fora dessa lista em certas condições (Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13). Em setembro de 2025, o STF fixou requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo (ADI 7265):

1. prescrição por médico ou dentista habilitado;
2. ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão no rol;
3. falta de alternativa adequada para o paciente dentro do rol;
4. comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível;
5. registro na Anvisa.

Sem esses requisitos, a ausência no rol impede, como regra, a concessão pela Justiça, e quem pede precisa prová-los. Por isso o relatório médico e a negativa por escrito fazem tanta diferença: são eles que mostram esses requisitos.

Planos de autogestão

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, como muitos planos de servidores públicos (Súmula 608 do STJ). Nesses planos continuam valendo a Lei dos Planos de Saúde e o contrato, mas a análise do caso muda.

Documentos para separar

• Carteirinha e contrato do plano
• Negativa por escrito ou protocolos de atendimento
• Relatório e pedido médico
• Exames que comprovem o diagnóstico
• Notas e recibos, se você precisou pagar algo do próprio bolso

Veja também como funciona o atendimento em planos de saúde.

Perguntas frequentes

O plano pode negar tratamento só porque não está no rol da ANS? A ausência no rol não encerra a questão. A lei e o STF admitem a cobertura quando os requisitos estão presentes, e isso depende da análise do caso.

Preciso esperar a resposta da ANS para procurar a Justiça? Não é obrigatório. Em casos urgentes, o pedido judicial pode ser feito logo, com a negativa e o relatório médico em mãos.

Paguei o tratamento por conta própria. Perdi o direito? Não necessariamente. Guarde notas e recibos: eles servem para avaliar um pedido de reembolso.

Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual de cada caso. Saiba mais sobre planos de saúde.